Анкета

Прохання заповнити всі поля даної анкети

Рекомендовано серйозно поставитись до інформації про протипоказання до проведення процедури. Від цього залежить актуальність вашого запису. Дякуємо за свідоме ставлення, від цього залежить ваш результат.

Для заполнения данной формы включите JavaScript в браузере.

ІМЯ

ПРІЗВИЩЕ

ДАТА НАРОДЖЕННЯ

ТЕЛЕФОН

ЕЛ. ПОШТА

ВАШ НІК В ІНСТАГРАМ

ДО ЯКОГО МАЙСТРА ВИ ЗАПИСАНІ

Юлія Новохацька
Галина Бодял

ЗОНА ПРОЦЕДУРИ

Брови
Губи
Обидві зони

ЧИ Є НАЯВНІСТЬ В ЗОНІ ПРОЦЕДУРИ

Запальні захворювання шкіри: псоріаз, екзема, атопічний дерматит, демодекоз
Шрами/рубці
Келоїдні рубці (схильність до келоїдних рубців)
Герпес в стадії загострення
Акне та постакне
Травми/опіки/поранення
Родимки, веснянки
Купероз/розацеа
Інше

ХРОНІЧНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ ГЕРПЕСУ

Так, часто рецидивуючий
Ні, ніколи не було
Інше

НАЯВНІСТЬ НЕЩОДАВНО ПРОЙДЕНИХ КОСМЕТОЛОГІЧНИХ ЛІКУВАННЯ/ЕСТЕТИЧНИХ ПРОЦЕДУР

Агресивні пілінги (протягом останніх 4-х тижнів до процедури)
Використання кислот та пілінгів в домашніх умовах
Філер/ботокс в зоні процедури
Використання ретинолу у вигляді крему в домашньому догляді
Інше

ЧИ Є ЗАЛИШКИ ПОПЕРЕДНЬОГО ПІГМЕНТУ НА ШКІРІ? ЯКЩО ТАК, ПРОХАННЯ ВКАЗАТИ, НАВІТЬ, ЯКЩО ВОНИ, НА ВАШУ ДУМКУ, НЕЗНАЧНІ

Так
Ні

НАЯВНІСТЬ АЛЕРГІЧНИХ РЕАКЦІЙ, КОНТАКТНОГО ДЕРМАТИТУ НА

Анестетики (лідокаїн, новокаїн: проявляється кропив'янкою, набряком, анафілактичним шоком)
Реакція на укуси комах
Метали (нікель, залізо тощо)
На фарбу/хну для фарбування брів
Інше

ПРИЙОМ/ВИКОРИСТАННЯ ЛІКАРСЬКИХ ПРЕПАРАТІВ ПЕРОРАЛЬНО

Антикоагулянти, розріджуючі кров препарати, аспірин
Гормональні препарати
Антибіотики
Системні ретиноїди (акнетин, ретинальдегід, ізотретиноїн, адапален, тазаротен)
Фотосенсибілізуючі засоби (сорален, мелагенін, фогем, бероксан, аміфурін)
Інше

ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ЖІНОЧОГО ЗДОРОВЬЯ

Менструація (в запланований день процедури)
Вагітність
Період лактації
Хронічні захворювання
Усе вищеназначене відсутнє
Інше

ЧИ ПРОВОДИЛИСЯ ВИДАЛЕННЯ ЛАЗЕРОМ/РЕМУВЕРОМ? ЯКЩО ТАК, ПРОХАННЯ ВКАЗАТИ ЯКИМ МЕТОДОМ І КОЛИ.

ЧИ ПРОВОДИЛАСЯ ПОДІБНА ПРОЦЕДУРА (ТАТУАЖ, ТАТУЮВАННЯ) КОЛИСЬ У ЖИТТІ? ЯКЩО ТАК, ПРОХАННЯ ВКАЗАТИ, ЯКЕ САМЕ І КОЛИ. *

Пропонуємо вам також ознайомитися зрозділом «РЕКОМЕНДАЦІЇ ПЕРЕД ПРОЦЕДУРОЮ» там ви знайдете всю необхідну інформацію для вас.

РЕКОМЕНДАЦІЇ

Анкета

Прохання заповнити всі поля даної анкети

Контакти

Україна, м. Кропивницький, вул. Островського 2

+38 (066) 155 78 41

support@zalezhni.art

Слідкуй за нами

Документація

Ми працюємо